건강보험공단이 개인 소득수준별 본인부담금상한액을 차등 적용한 지난 2014년부터 개인의 연간 최대 본인부담금이 1분위(81만 원)부터 10분위(582만 원)까지 이미 정해져 있다. 그럼에도 국내 보험사들은 실손보험 계약자의 소득분위를 구분하지 않고 연간 보장 한도를 일괄 5000만 원으로 산정해 애초에 지급하지 않을 보장범위에 대한 보험료를 가입자에게 부당하게 전가해 왔다. 2014년 이후 본인부담상한제를 이유로 실비 지급을 거부하거나 건보공단의 환급금을 환수해간 금액은 모두 부당이득이라는 지적이 나온다.
심지어 국내 보험사들은 2009년 실손보험 표준약관 제정 이전 계약에 대해서도 본인부담상한제를 소급 적용하고 있는데, 이에 법적 반환은 물론, 약관규제법 위반 소지에 대해서도 검토가 필요하다고 이정문 의원은 주장했다.
이정문 의원이 금융감독원을 통해 각 보험사로부터 제출받은 ‘본인부담상한액 초과금 미지급 및 환수 현황’자료에 따른 부당이득 규모는 7년간 2278억 원으로 집계됐다.
다만, 국내 보험사의 데이터 관리가 부실하고 국회‧금감원‧건보공단‧소비자원 등에 제출한 자료가 대부분 일치하지 않아 신빙성이 낮은 만큼 이정문 의원은 관련 전문기관인 건강보험연구원과 한국보건사회연구원의 2017년 의료패널 자료를 적용해 보험사의 실손 미지급 규모를 추산해야 한다고 판단했다. 이에 따른 추산 결과, 미지급액비율은 10% 정도로 계산됐다.
이를 근거로 최근 7년간 건보공단이 건강보험 가입자에게 돌려준 본인부담상한액 초과 환급금 총 10조 4407억 원 중 약 10%인 1조 440억 원이 국내 보험사의 부당이득으로 돌아간 것으로 추정됐다.
이정문 의원은 “실손보험은 지난해 기준 3900만 명의 국민이 가입한 ‘제2의 건강보험’으로, 사실상 우리나라 전국민이 보험사 부당이득의 직·간접적 피해자인 셈”이라며 “실손보험에 본인부담상한제를 적용하는 것 자체도 문제이지만 2014년 이후 개인소득별 본인부담상한액이 정해져 있는데도 실손보험 가입할 땐 소득을 구분하지 않아 보험료를 초과로 받은 것은 더욱 문제”라고 강조했다.
이 의원은 “보험사들이 그동안 실손보험 가입자들의 과잉 진료와 보험사기를 주장하며 계속 보험료를 인상해왔으나, 정작 실손보험료 상승의 주범은 보험사”라며 “특히 보험사에서 가져간 실손보험 부당이득은 국가 건강보험 재정에도 직접적인 악영향을 미치는 만큼, 금융당국은 실손보험 본인부담상한제 관련 전수조사를 통해 그동안 보험사가 가져간 부당이득을 가입자에 돌려주도록 조치해야 한다”고 주문했다.
이수진 기자 sj109@ilyo.co.kr
